O que é ACR
Análise de Causa Raiz é um método estruturado para identificar a verdadeira origem de um problema, indo além dos sintomas. A ideia central é simples: se você elimina apenas o efeito, o problema volta; se elimina a causa, o problema deixa de existir.
O conceito chave aqui é “problemas são resultados indesejáveis; enquanto causas são as ações que os geram”.
Por que devemos usar ACR?
Porque esta análise evita as soluções paliativas, reduz a recorrência de falhas, melhora a segurança e a confiabilidade, além de criar aprendizado organizacional.
Esta análise trabalha com sintomas (ex. equipamento parado); com causa aparente (ex. o motor queimou); e com a causa raiz (ex. faltou manutenção preventiva).
Tipos de causas normalmente analisadas
- Causas técnicas: falha de projeto, material, desgaste;
- Causas humanas: erro operacional, treinamento inadequado;
- Causas organizacionais: procedimento falho, pressão por prazo;
- Causas gerenciais: falta de recursos, decisão inadequada;
- Causas ambientais: clima, condições externas.
Como funciona uma ACR passo a passo
- Definir claramente o problema
- O que aconteceu?
- Onde, quando e com qual impacto?
- Coletar dados e evidências
- Relatos, registros, sensores, fotos, históricos
- Identificar causas potenciais
- Brainstorm estruturado
- Uso de ferramentas
- Encontrar a causa raiz
- Perguntar repetidamente “por quê?”
- Validar com evidências
- Definir ações corretivas e preventivas
- Eliminar a causa (não só o efeito)
- Ações técnicas, humanas e organizacionais
- Verificar eficácia
- Monitorar se o problema não se repete
Ferramentas mais usadas numa ACR
- 5 Porquês (5 Whys) – simples e rápido
- Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe) – visual e completo
- Árvore de Falhas (FTA) – lógica e probabilística
- Bow-Tie – prevenção e mitigação de riscos
- FMEA (Análise de Modos de Falha e Efeitos)
Cada ferramenta deve ser escolhida conforme a complexidade do problema; seu nível de risco; e a disponibilidade de dados para a análise.
Erros mais comuns no uso de uma ACR
- Parar na primeira causa encontrada;
- Culpar pessoas em vez de processos;
- Fazer a ACR sem dados;
- Propor ações que não eliminam a causa;
- Não verificar se a solução funcionou.
Em resumo, uma ACR não visa achar culpados, mas sim entender o sistema e localizar suas falhas. Boas análises geram ações estruturadas. ACR é uma ferramenta chave para segurança, confiabilidade e excelência operacional.
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